NOM............................................................. Prénom....................................
Sexe : - Masculin O - Féminin 0
Né (e) le ............/........../........... Nationalité..................................................
O Licencié N° de Licence........................................................................
Club.......................................................Fédération......................................
Joindre obligatoirement une copie de la licence
O Non licencié FFA
Joindre impérativement un certificat médical (datant de moins d'un an) de non contre indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition ou sa photocopie
Pour les enfants : autorisation parentale
Adresse...........................................................................................................................................
Code postale..................................................................................................................................
Tél......................................................................Email....................................................................
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* Inscritpion par correspondance :
A adresser à Madame Colette DIAS-ALVES, 21 Rue Pierre Mendes France
51310 SAINT BRICE COURCELLES - 03 26 04 55 25
* Inscritpion sur place :
A Partir de 8h00 : Au château de Madame HENRIOT, 15 rue Sorbon à Sains-Brice-Courcelles
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* Tarifs :
900M : 1 Euro
8Km500 : 6 Euros
Chèque à l'ordre de l'ASSBC section Gym
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* Récompenses :
A partir de 12h00 dans le parc du Château de Madame HENRIOT
* Lot à tous les participants
Récompenses :
- Aux 10 premières femmes
- Aux 10 premiers hommes
- A la dernière femme
- Au dernier homme
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* Assurances :
Mutuelles des sportifs Paris
Par le présent, je reconnais avoir pris connaissance du règlement conformément à l'article 6 de la loi 99-223 du 23 mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs et la lutte contre le dopage. Les licenciès devront présenter obligatoirement leur licence (ou photocopie). Les non licenciés doivent présenter obligatoirement un certificat médical (ou photocopie) de non contre indication à la course à pied datant de moins d'un an.
Date et signature (précédée de la mention "lu et approuvé")
BULLETIN D'INSCRITPION
1. bleuze Le 02/06/2008 à 07:57