-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NOM : PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
TEL :
EMAIL :
Je souhaite adhérer à l’association Entre Nous,
(au choix)
- Adhésion simple : 15 euros
- Membre bienfaiteur : je verse la somme de ( >15euros) ……………..
Fait à ………………….. le ………………… Signature
Bulletin à remettre à Gaëtan Cossoul avec votre règlement
ou à adresser à Association Entre-Nous, Mairie de Mimizan 40200 Mimizan
Les chèques doivent être libellés à l’ordre de : Entre Nous
Libre expression :Vous Pouvez nous apporter des précisions pour mieux vous connaître (loisirs, professions, disponibilités pour vous contacter, vos attentes de l’association…) :
