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Sexe *:

- Selectionnez -FM 

Je souhaite bénéficier des avantages de l'Agrément Achat Direct *: 

- Selectionnez -OUI 

Je déclare avoir pris connaissance de l'intégralité des Conditions Générales et les approuver *: 

- Selectionnez -OUI 

Date du jour (mois-jour-année) *: 

MM010203040506070809101112DD01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031YYYY2006200720082009 

Signature (Nom et prénom) *: 

Je choisis l'option 1: Vendeur à domicile indépendant (VDI) Loi 93/121 *: 

- Selectionnez -OuiNon 

Numéro de Sécurité Sociale (si option1 choisie) *:

Adresse complète de mon Centre de Sécurité Sociale (si option 1 choisie) *: 

Nom de jeune fille (si option 1 choisie et si applicable) *: 

Lieu de naissance (si option 1 choisie) *: 

Je choisis l'option 2: Professionnel déjà inscrit au registre du commerce *: 

- Selectionnez -OuiNon 

J'ai pris note d'adresser par courrier postal un extrait KBis (si option 2 choisie) *: 

- Selectionnez -OUI

Numéro de TVA intracommunautaire (si option 2 choisie) *: 

Signature (Nom et prénom, quelle que soit la solution choisie) *: 

Conditions communes aux DEUX options :
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions. Je m’engage à respecter toutes les obligations légales et règlementaires applicables à mon activité. Le caractère erroné des renseignements donnés ou le non-respect des clauses de cet agrément entraînerait la résiliation de plein droit de l’agrément, qui prendrait effet 7 jours après la réception d’une notification adressée par lettre recommandée avec avis de réception.
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