ASSOCIATION KENZO, MILITANTE POUR LA PROTECTION DES ANIMAUX, LA DEFENSE DES MOLOSSES ET DE TOUS LES CHIENS CATEGORISES, AIDE AU PLACEMENT DES VIEUX ANIMAUX

Imprimez votre bulletin d'adhésion à l'association KENZO

(veuillez sélectionner le texte ci-dessous à partir de l'en-tête jusqu'à l'adresse e.mail de l'association avant d'imprimer)

ASSOCIATION KENZO

(Contre toutes les formes de maltraitance envers les animaux)  

 Après avoir rempli ce formulaire, merci de l’envoyer accompagné de votre règlement par mandat, chèque bancaire ou postal, établi à l’ordre de « Association KENZO » à notre vice-présidente et trésorière :  

Magali LAFOND, 1 quartier de la Gaieté – 63570 Brassac les Mines – France   

Je soussigné(e) :

□Mr, □Mme, □Mlle Nom : ........................................................... Prénom : .......................................

Adresse : ....................................................……………………………………………………
....................................................……………………………………………………

Code Postal : ....................……. Localité : ……………………Pays : ……………………

Téléphone :……………………………e.mail (facultatif) :…………………………….

Désire m'inscrire comme membre :
□ Membres actifs : 30 € (20euros + 10 euros de droits d’entrée)
□ Etudiants, demandeurs d’emploi : 20 € (avec justificatifs : attestation Assedic, certificat de scolarité)
□ Membres bienfaiteurs : plus de 30 €

Souhaite recevoir un reçu fiscal : □ oui □ non

J'autorise la communication de mon nom, de mon adresse électronique (email) à des fins d'échange avec d'autres adhérents de l’association.
□Oui □non 

En tant que membre actif, accepteriez-vous de devenir Bénévole Délégué de Secteur ?□Oui □Non

Les cotisants reçoivent par courrier postal un justificatif d’adhésion accompagné d’une carte de membre «ASSOCIATION KENZO». S’il s’agit d’une nouvelle adhésion, celle-ci prend effet à compter de ce jour, sous réserve d’acceptation définitive par le bureau de l’Association

Fait à …………………………………… le …………………………………..

Signature : 

Siège : 1034 chemin des Erables - 76110 Manneville la Goupil – France

 Tél : 02 76 89 65 31 ou 06 50 18 40 15 - christine-delfosse@association-kenzo.fr

Vous pouvez également régler votre adhésion en ligne et nous retourner par e.mail votre formulaire

L'association KENZO vous remercie !

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